Le Corde Vocali

Le corde vocali sono due strutture muscolo-tendinee rivestite da mucosa e rappresentano l'elemento più importante dell'organo denominato laringe

Tale oragano è posto anteriormente a livello cervicale ed è deputato a tre fondamentali funzioni: 

-respiratoria 

-emissione della voce 

-sfinteriale durante la deglutizione

 

Le corde vocali partecipano attivamente a tutte e tre queste funzioni. 

Esse sono in numero di due (destra e sinistra) e si muovono sempre in modo contemporaeo e simmetrico. All'esame laringoscopico appaiono di colorito bianco-grigiastro. 


Fondamentalmente si alternano continuamente due fasi di posizionamento:

-fase abduttoria in cui le corde sono separate e l'aria più passare liberamente attraverso il piano glottico (respirazione)

-fase adduttoria in cui le corde si avvicinano fino ad accollarsi lungo il loro bordo libero (fonazione e deglutizione)


I muscoli delle corde vocali sono soggetti ad un controllo molto complesso da parte del sistema nervoso che consente una estrema capacità di modulazione della tensione, variando la quale si ottengono le molteplici tonalità che caratterizzano la voce.

 

Va sempre tenuto presente che oltre a generare i suoni, le corde vocali svolgono anche la funzione importantissima di sfintere, ovvero impediscono che durante gli atti deglutitori i cibi e le bevande possano scendere all'interno della trachea e dei bronchi (con conseguenze anche fatali per l'individuo).


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Corde vocali normali in fase di abduzione (immagine laringoscopica).

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Corde vocali normali in fase di adduzione (immagine laringoscopica).

Polipi delle corde vocali


I polipi delle corde vocali  sono delle formazioni di carattere benigno che sviluppandosi sulle corde vocali, ne ostacolano la corretta vibrazione e la completa adduzione durante l'emissione dei suoni.

 

Possono essere causati da continue e ripetute sollecitazioni delle corde vocali che alla lunga portano alla formazione di stati infiammatori cronici.

 

Va infatti ricordato che le corde vocali sono strutture anatomiche povere di recettori del dolore e pertanto, contrariamente ad altri organi del corpo, anche se sono infiammate, viene a mancare il segnale del dolore. E' perciò possibile che inconsapevolmente esse vengano sottoposte a sforzi notevoli mentre sono sofferenti e infiammate.

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Polipi cordali bilaterali (microlaringoscoscopia).

SINTOMI

Il sintomo tipico che si associa alla formazione di un polipo delle corde vocali è quello della raucedine. E’ necessario in questo caso sottoporsi ad una laringoscopia, così da verificare lo stato delle strutture laringee e in particolare quello della mucosa cordale. 

 

TERAPIA

Per quanto riguarda le terapie utili, va innanzitutto considerata l’età della lesione. Se si tratta di una formazione molto recente, è possibile tentare di intraprendere una cura mediante aereosol e altri farmaci per far riassorbire le lesioni. Il paziente durante questo periodo dovrà rispettare il più assoluto riposo delle corde vocali così da evitarne nuovi traumi cercando di non sforzare la voce.

Se il trattamento a base di farmaci e riposo vocale dovesse risultare fallimentare, trattandosi comunque di una neoformazione persistente, è necessario un intervento di microchirurgia laringea per asportare la lesione e ripristinare così una buona qualità della voce. 


Granuloma laringeo 

Si tratta di una neoformazione benigna che si sviluppa nella zona posteriore della laringe (processo vocale della cartilagine aritenoidea). All'origine del granuloma da contatto vi sono spasmi muscolari da stress che portano il paziente ad "accollare" le corde vocali l'una contro l'altra causando dapprima la formazione di un' ulcera definita "ulcera da contatto".

Successivamente se gli stimoli irritativi persistono l'ulcera non riesce a guarire e inizia a formarsi del tessuto di granulazione dalla componenete ossea al di sotto della mucosa.

 

Tra i fattori che favoriscono l'insorgenza del granuloma vi e' anche il reflusso gastrico che contribuiendo ad irritiare la sede dell'ulcera di fatto ne impedisce la guarigione. Altra possibile causa e' data da un' intubazione tracheale prolungata durante interventi chirurgici condotti  in anestesia generale.

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Granuloma laringeo della corda vocale sinistra  (immagine laringoscopica).

 

SINTOMI

Tipicamente il paziente lamenta una fastidiosa sensazione di corpo estraneo, raucedine e piu raramente un dolore alla deglutizione. In alcuni casi tracce di sangue possono ritrovarsi nell'escereato emesso dopo i colpi di tosse.

 

TERAPIA

Attualmente esistono tre tipologie di trattamento per questa patologia:

 

1) ll trattamento medico-farmacologico si avvale di una terapia a base di farmaci antiacidi e antireflusso. Contemporaneamente il paziente deve seguire delle norme alimentari che limitino l'introduzione di cibi e bevande acide.

 

2) Il trattamento logopedico sembra la metodica di cura migliore. La terapia riabilitativa logopedica è finalizzata a promuovere l’ischemia e il riassorbimento o l’espulsione del granuloma attraverso esercizi respiratori in grado di microtraumatizzare la lesione.

Il trattamento viene eseguito ambulatorialmente con cadenza bisettimanale, anche se per una buona riuscita del trattamento il paziente a casa dovrà ripetere tutti gli esercizi almeno una volta al giorno. Secondo alcune casistiche questo tipo di approccio terapeutico ha determinato la scomparsa della lesione nel 98% dei casi, spesso in tempi relativamente brevi, e senza successiva recidiva.

 

 

3) La terapia chirurgica viene riservata in pochi casi selezionati:

 

   -granulomi di grandi dimensioni che causano una ostruzione respiratoria marcata

 

   -granulomi che non si siano risolti dopo 6 mesi di terapia logopedica

 

   -situazioni in cui si renda necessario un esame istologico per definire con certezza la natura benigna della lesione

 

La chirurgia consiste nell'ablazione del granuloma sotto visione microscopica e con l'ausilio del laser. Malgrado una corretta esecuzione dell'intervento microchirurgico, il granuloma da contatto è gravato da un'alta percentuale di recidive
Ciò è legato ai meccanismi che causano l'insorgenza della lesione:  l'intervento consente di asportare il granuloma, ma per ottenere una guarigione permanente è inoltre indispensabile rimuovere anche i fattori scatenanti come lo stress cronico e le conseguenti contrazioni spastiche della muscolatura laringea e, se presente,  il reflusso gastro-esofageo.



Edema di Reinke

L'edema di Reinke rappresenta una lesione benigna delle corde vocali. Il quadro consiste nell'accumulo di liquido e materiale gelatinoso nello spazio sottomucoso delle corde vocali.

Per tale motivo le corde vocali appaiono di un volume marcatamente aumentato e di aspetto polipoide.

Nella grande maggioranza dei casi si ha un'interessamento bilaterale.

Esso e' conseguente il piu delle volte ad esposizioni prolungate al fumo di sigaretta, oltre che a disturbi ormonali (soprattutto ipotiroidismo), reflusso gastro-esofageo, abuso della voce.

 

SINTOMI

Nella quasi totalita' dei casi il sintomo che caratteriza la malattia e' una marcata raucedine con abbassamento della voce.

 

TERAPIA

La prima terapia da instaurare sarebbe l'astensione dal fumo di sigaretta per evitare conseguenze future ben peggiori. Infatti lo sviluppo dell'edema di Reinke (benche' si tratti di una lesione benigna) è un chiaro segno di danno subito dai tessuti della laringe e in particolare delle corde vocali e va considerato un campanello di allarme. 

 

Per ridurre la componente infiammatoria creata si puo' somministrare un trattamento antinfiammatorio.

 

In seguito il chirurgo otorino procede all'asportazione microchirurgica dell'edema incidendo la mucosa cordale superiormente e drenando il liquido accumulato al suo interno.

 

Va segnalato che alcuni specialisti (nel caso di edemi molto voluminosi ove sia necessario procedere anche ad asportazioni di tessuto mucoso) preferiscono eseguire l'intervento in due sedute separate.  Tale accorgimento evita l'asportazione simultanea dell'edema di Reinke sulle due corde vocali, per non incorrere nella formazione di sinechie, ovvero delle cicatrici che "incollano" le due corde vocali tra loro e possono portare ad una raucedine non facilmente correggibile.

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Voluminoso edema di Reinke bilaterale.

(visione microlaringoscopica).

Noduli cordali

Rappresentano una delle lesioni benigne piu' frequenti delle corde vocali e sono una tipica conseguenza del mal utilizzo della voce.

Dal punto di vista istologico si trovano localizzati a livello della mucosa cordale e appaiono come ispessimenti biancastri a volte a carico di una sola corda vocale ma piu' spesso di entrambe (assumendo in tal caso la tipica definizione di "kissing nodules"). Normalmente si osservano a livello del terzo medio-anteriore del bordo cordale libero poiche' questa area e' quella maggiormente esposta alle sollecitazioni della fonazione.

Molto spesso i noduli si manifestano in soggetti che per ragioni professionali fanno largo uso della voce, come gli insegnanti e i cantanti. 

 
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SINTOMI

Dal punto di vista meccanico a causa della riduzione di plasticita' dell'epitelio cordale si realizza una incompleta chiusura delle glottide. Dal punto di vista sintomatologico questo si traduce in una voce rauca, soffiata e facilmente affaticabile.

 

TERAPIA  

La terapia e' riabilitativa logopedica e prevede esercizi di impostazione di una corretta respirazione basso-costale, accordo pneumofonico, rilassamento muscolare di spalle e collo e degli organi fonatori abbinato ad esercizi per stimolare la vibrazione delle corde vocali. 

È importante evitare esercizi che vadano a stimolare lo sfregamento delle corde vocali e non far affaticare il paziente durante le sedute di terapia.

Cisti cordali

Le cisti delle corde vocali possono essere suddivise in due categorie a seconda della loro natura:

1) Cisti cordali congenite (cisti epidermoide)

2) Cisti cordali acquisite

 

Cisti cordali congenite

 

La cisti cordale congenita definita come cisti epidermoide risulta di piu' frequente riscontro clinico rispetto alle cisti cordali acquisite.

All' esame macroscopico essa appare come una formazione arrotondata, generalmente localizzata al 1/3 medio della corda vocale. La mucosa sovrastante appare in genere ispessita e infiammata e spesso si osservano ectasie capillari convergenti verso la cisti.

Dal punto di vista istologico essa risulta composta da una parete costituita da epitelio pluristratificato cheratinizzante di spessore variabile che poggia sua una membrana basale.  Al suo interno si ritrova un contenuto caratterizzato da squame cornee e da cristalli di colesterina prodotti dall'epitelio.

A differenza della cisti mucosa da ritenzione (che si localizza piu' superficialmente) la cisti epidermoide puo' interessare gli strati intermedio e profondo della lamina propria. In quasi il 50% dei casi inoltre la capsula presenta tenaci aderenze ai tessuti circostanti che ne rendono difficoltosa la sua asportazione chirurgica con integrita' della capsula.

 

SINTOMI

Trattandosi di una patologia congenita si riscontra spesso una raucedine e/o un affaticamento vocale presenti fin dall'eta' infantile. Tuttavia le alterazioni vocali tendono a peggiorare e ad aggravarsi tra i 20 e i 40 anni.

 

 

 Cisti cordali acquisite

 

 Ne esistono due diverse tipologie:

-Cisti mucose da ritenzione: derivano dall'ostruzione del dotto escretore di una ghiandola mucosa di tipo respiratorio. La loro parete si compone infatti di epitelio ghiandolare di tipo respiratorio, mentre al loro interno si riscontra materiale secretorio mucoide. Sono di colore giallastro e localizzate prevalentemente al 1/3 medio della cora vocale. Solitamente si presentano in forma unilaterale e localizzate nello strato superficiale della lamina propria al di sotto del bordo libero della corda vocale.

-Pseudocisti: il quadro endoscopico risulta simile a quello delle cisti da ritenzione ma queste sono prive di una vera e propria parete per cui possono essere considerate degli edemi di Reinke localizzati.

 

La formazione di una cisti cordale acquisita sembrerebbe conseguente a ripetuti traumi fonatori concomitanti a surmenage o malmenage vocale che provocano un edema cronico il quale ostruisce il dotto escretore di una ghiandola mucosa.

 

Alla videolaringoscopia si osserva una formazione rotondeggiante o affusolata della corda vocale di colore biancastro-giallognolo per il contenuto mucoide della cisti. La corda vocale interessata appare nettamente piu' rigida e spesso si riesce ad osservare una asimmetria nella vibrazione delle due corde vocali.

 

SINTOMI

I sintomi di tale lesione sono simili a quelli riscontrabili nei pazienti portatori di noduli o polipi cordali (racucedine, facile affaticabilita' e riduzione marcata dell'intensita' vocale).

 

Sulcus Vocalis

 

Con questo termine si identificano lesioni simili dal punto di vista eziologico ma differenti dal punto di vista strutturale. Fondamentalmente in tutti i casi si tratta del riscontro di un’area di solcatura a livello del bordo cordale libero. Tale solcatura determina sintomi vocali quali: fatica fonatoria, timbro vocale velato e povero di armoniche.

La video laringoscopia si limita a porre il sospetto della presenza di un "sulcus-vergeture" o di un "sulcus" propriamente detto per il riscontro del caratteristico aspetto concavo del margine libero della corda vocale.

Tuttavia una diagnosi di certezza può essere posta solo mediante una video laringostroboscopia grazie a cui si può osservare l’arresto dell’onda mucosa con assenza di vibrazione cordale.

 

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I. sulcus superficiale (non associato ad alterazioni vocali. II. sulcus-vergeture (moderata disfonia). III. sulcus propriamente detto (disfonia severa).

Paralisi delle corde vocali

 

L’innervazione motoria della laringe è fornita dal nervo vago attraverso il ramo esterno del nervo laringeo superiore (che innerva il muscolo crico-tiroideo) e il nervo laringeo inferiore o ricorrente (che innerva tutti gli altri muscoli intrinseci laringei)

DA DEFICIT DEL NERVO LARINGEO INFERIORE (NERVO RICORRENTE)

Tra i due nervi laringei (superiore ed inferiore), la paralisi dell’inferiore è di gran lunga quella più frequente e più rilevante dal punto di vista clinico. Ad eccezione di rare forme correlate a patologie neurologiche o a compressione tumorale, le principali cause di paralisi del nervo ricorrente sono rappresentate dai traumi di natura chirurgica che conseguono a vari tipi di interventi condotti a livello del collo.

 Tra questi interventi ci sono quelli effettuati per il trattamento di patologie della colonna cervicale o della carotide. Tuttavia la chirurgia che più di ogni altra viene gravata da questa complicanza è certamente quella della ghiandola tiroide a causa degli strettissimi rapporti che il nervo laringeo inferiore contrae con tale struttura.

Una volta instaurato un danno permanente a uno dei due nervi ricorrenti consegue una cosiddetta monoplegia laringea.

La monoplegia laringea è caratterizzata clinicamente da una immobilità in abduzione della corda vocale, che nelle forme ricorrenziali tipiche si presenta in posizione paramediana.

Il deficit di motilità adduttoria della corda vocale e la conseguente insufficienza glottica sono aggravate nel tempo dalla progressiva atrofia della corda paralizzata, che assume una posizione sottoslivellata rispetto alla corda contro laterale.

La conseguenza funzionale della monoplegia laringea è rappresentata da un impoverimento clinicamente assai evidente della funzione fonatoria, con voce rauca, “soffiata” e talora diplofonica, con innalzamento della tonalità, frequente comparsa di falsetto (per la vibrazione “marginale”) e riduzione della durata fonatoria.

 

Dal punto di vista eziologico, le monoplegie laringee iatrogene (post chirurgiche) con integrità anatomica certa del nervo ricorrente (verificata ed accertata dall’operatore a fine intervento) sono generalmente transitorie ed evolvono favorevolmente ad una completa “restituito ad integrum” funzionale in un arco di tempo variabile da alcune ore a due-tre mesi.

Anche nel caso di vere e proprie lesioni (esclusive) al nervo ricorrente si puo' ottenere un compenso spontaneo in un elevato numero di casi, specialmente in soggetti giovani.

Quando invece fosse presente contemporaneamente una lesione del nervo laringeo superiore, si aggrava il deficit di motilità cordale e ciò rappresenta un fattore prognostico sfavorevole per un compenso spontaneo della funzione fonatoria.

Le monoplegie laringee ad eziologia traumatica “chiusa”, nevritica e idiopatica tendono alla guarigione completa in un discreto numero di casi.

Le monoplegie laringee di origine “centrale” infine, presentano quasi sempre una prognosi funzionale sfavorevole in considerazione della gravità delle affezioni responsabili della sofferenza “centrale” (vascuolopatie, neoplasie, traumatismi, infezioni, neuropatie demielinizzanti, ecc.).

DA DEFICIT DEL NERVO LARINGEO SUPERIORE

Il nervo laringeo superiore prima di penetrare nella laringe si divide in due diversi rami (il ramo esterno e il ramo inerno).

Il ramo esterno innervando il muscolo crico-tiroideo favorisce l’avvicinamento della cartilagine tiroide alla cricoide con conseguente aumento della tensione delle corde vocali e quindi un aumento della frequenza fondamentale della voce.

Il ramo interno invece contiene terminazioni nervose di tipo sensitivo per la mucosa laringea.

Una lesione della branca esterna (motoria) quindi causando una paralisi del muscolo cricotiroideo renderà impossibile il raggiungimento per il paziente delle note acute.

Una lesione della branca interna (sensitiva) riducendo la sensibilità mucosa si manifesta con deficit del riflesso della tosse che favorisce fenomeni di aspirazione tracheale di materiale alimentare.

Anche in questo caso le cause tipiche sono quelle iatrogene (chirurgia tiroidea, intubazione prolungata) oltre a quelle virali.

Il caso più noto di paralisi della branca esterna del nervo laringeo superiore è quello occorso alla cantante lirica Amelita Galli-Curci (1882-1963) famosa soprano.

Nel 1935 infatti in seguito a tiroidectomia perse la sia capacità di cantare le note acute a causa del danno al nervo laringeo superiore che da allora viene anche conosciuto come il “nervo di Galli-Curci”.