Reflusso faringo-laringeo

Il reflusso laringo-faringeo viene definito come la risalita di contenuto gastro-duodenale attraverso l'esofago fino alla mucosa delle strutture anatomiche delle alte e basse vie respiratorie.

 

Recenti lavori scientifici hanno confermato che la faringo-laringite da reflusso viene provocata da un meccanismo diretto, caratterizzato da microaspirazione di materiale gastrico in laringe e faringe. Si parla pertanto di insulto acido-peptico diretto. Questo viene determinato a causa di un difetto dello sfintere esofageo superiore dovuto a una ipofunzione sfinteriale.

 

QUADRI OBIETTIVI ORL

Le lesioni piu' frequentemente obiettivabili sono l'edema, l'iperemia in vari distretti della laringe, lesioni granulomatose e polipiodi.

Tuttavia alcuni autori hanno recentemente messo in relazione il reflusso laringo-faringeo con lesioni ben piu' rare e complesse come le stenosi idiopatiche sottoglottiche, l'ipertrofia linfatica della base lingua, lesioni discheratosi e leucoplasiche della laringe.

 

Descrizione immagine

Il disegno illustra la risalita del materiale gastrico attraverso l'esofago e la conseguente irritazione della laringe (la quale e' posta anteriormente).

 

 

SINTOMI

I tipici sintomi di reflusso gastro-esogfageo sono la pirosi, il dolore retrosternale, il rigurgito ecc.

Tuttavia quando il reflusso gastrico arriva ad interessare anche la mucosa faringo-laringea si parla di REFLUSSO FARINGO-LARINGEO e si possono instaurare particolari quadri sintomatologici che portano il paziente a consultare lo specialista otorino.

 

Raucedine

Si tratta di una disfonia a cui si associa una sensazione urente alla gola. Risulta secondaria all'irritazione cronica locale causata dal materiale acido che refluisce fino alla laringe.

 

Laringospasmo

E' stato documentato il ruolo del reflusso laringeo nella genesi del laringospasmo parossisitico nell'eta' adulta. A volte il paziente si sveglia durante la notte spaventato da tale spasmo delle corde vocali che genera una vera e propria sensazione di soffocamento. Fortunatamente tali episodi hanno brevissima durata e non causano mai conseguenze gravi.

 

Disfagia

Questo sintomo rappresenta la difficolta' di iniziare la fase deglutitoria oltre che del proseguimento dell'azione di spinta del cibo verso l'esofago. Tale sintomo compare frequentemente ma si instaura abbastanza tardivamente (dopo anni di reflusso laringeo).

 

Odinofagia

Rappresenta la sensazione di dolore urente durante il passaggio del materiale alimentare attraverso le prime vie digestive.

 

Globo faringeo

Si definisce in questo modo una sensazione di corpo estraneo o senso di gonfiore in gola che non si modifica con la deglutizione. Secondo alcuni studi sarebbe il sintomo più frequente di tale patologia. Alcuni pazienti lamentano la fastidiosa sensazione di avere come un sottile filmento in gola che non scende con la deglutizione.

 

Tosse

Il reflusso gastro-esofageo attualmente viene considerato la terza causa più comune di tosse cronica. Questa tosse viene causata dall'irritazione delle vie respiratorie da parte del materiale acido liquido o aereosolizzato. Spesso ha una insorgenza notturna quando il paziente si distende.

 

Gola secca

La secchezza delle mucose faringo-laringee si associa spesso alla malattia da reflusso faringo-laringeo.

 

Dispnea

Il senso di mancanza d'aria compare tipicamente in caso di reflusso in particolare quando a questo si associa l'asma. 

 

   

DIAGNOSI

Una volta posto il sospetto di faringo-laringite da reflusso gastrico diventa necessario confermare tale sospetto mediante una serie di esami clinico-strumentali appropiati.

 

La video-endoscopia faringo-laringea consente di ricercare ed individuare i tipici segni faringo-laringei di reflusso mediante l'utilizzo di endoscopi rigidi o flessibili che esplorano le mucose delle vie aeree superiori.  

 

La pH metria orofaringea consente la misurazione del reflusso liquido faringeo.  La comunicazione tra sonda e registratore e' di tipo wireless. Il dispositivo registra il pH nelle vie aeree ogni mezzo secondo per 24 ore. I valori del pH e le informazioni fornite dal paziente vengono riportate su grafico e il software esegue il calcolo dei reflussi.

 

La pH impedenzometria esofagea multicanale delle 24 ore per il monitoraggio del pH e della funzione sfinteriale consente di misurare anche il reflusso gassosso e quello liquido non acido. Questa indagine si esegue con un sondino a doppio sensore. Questo esame ci consente di valutare contemporaneamente sia il reflusso gatro-esofageo che quello laringo-faringeo riducendo i falsi negativi. L'esame viene eseguito ambulatorialmente a digiuno. La pH-metria esofagea, è al momento il solo test oggettivo che permette di dimostrare la presenza di un’anomala esposizione esofagea all’acido e di determinare l’associazione fra i sintomi e il reflusso.  Permette inoltre di valutare il numero e la tipologia dei reflussi (liquidi o gassosi, acidi o non acidi), il tempo di esposizione acida, l’irradiazione prossimale del reflusso. Tale metodica ha consentito di indagare il ruolo del reflusso non acido (alcalino) nella MRGE, soprattutto nei pazienti non responsivi alla terapia con inibitori della secrezione acida.

 

 

  

Il reflusso gastro-esofageo in eta' pediatrica

 

Il reflusso gastro-esofageo rappresenta un evento frequente nell’adulto ma anche nel bambino. La prevalenza di reflusso gastro-esofageo è particolarmente alta tra i lattanti.

Nell’approccio al bambino con malattia da reflusso gastro-esofageo è bene ricordare che talvolta questa condizione può essere secondaria a difetti anatomici, malattie neurologiche, disturbi metabolici, allergie alimentari, infezioni e cause iatrogene. Il riconoscimento di tali cause è ovviamente di fondamentale importanza per evitare il rischio di errori diagnostici ed insuccessi terapeutici.

I sintomi tipici della malattia da reflusso variano con l’età.

Nell’adolescente e nel bambino con età > 8 anni, i sintomi caratteristici sono simili all’adulto (bruciore retro sternale, dolore epigastrico e rigurgiti).

Nel lattante e nel bambino < 8 anni la diagnosi risulta più complessa. In questo caso i sintomi più tipici sono il rifiuto del cibo, il vomito e la tosse.

Il reflusso faringo-laringeo in eta' pediatrica

 

La malattia da reflusso faringo-laringeo può essere considerata una entità distinta dalla malattia dal reflusso gastro-esofageo.

Le principali manifestazioni di un reflusso faringo-laringeo nel bambino sono:

-tosse cronica

-asma

-granulomi cordali

-laringomalacia e stridore laringeo

-stenosi sottoglottica

-croup ricorrente

-rinosinusiti

-otite media effusiva

-erosioni dentarie

-ipertrofia adenotonsillare

 

Il fattore fisiopatologico maggiormente implicato nei disturbi da reflusso faringo-laringeo sembra essere principalmente il danno diretto a livello della mucosa faringo-laringea da parte dell’acido cloridrico, della bile e della pepsina refluiti dallo stomaco.

PATOLOGIA NASO-SINUSALE NEL BAMBINO CON REFLUSSO FARINGO-LARINGEO 

Il reflusso faringo-laringeo nel bambino sembra favorire il mantenimento di forme croniche di rinite, sinusite nonchè dell’infiammazione del tessuto linfatico del rinofaringe (adenoidi).

In particolare esso sembra associarsi anche al così detto “post nasal drip” ovvero alla cronica colata di secrezioni mucose dal naso fino alle corde vocali con il conseguente scatenamento di sintomi tussigeni persistenti durante il giorno.

Recenti pubblicazioni scientifiche hanno suggerito come la produzione di tale muco nasale in eccesso possa essere la reazione della mucosa del naso proprio al contatto patologico con il liquido gastrico risalito.

Da ciò si spiegherebbe il successo riportato da alcuni colleghi sulla sintomatologia secretiva ed ostruttiva nasale mediante la somministrazione di farmaci antiacidi in quei bambini che non si erano giovati delle terapie standard per la rinosinusite cronica o acuta ricorrente.

 

 

PATOLOGIA DELL'ORECCHIO NEL BAMBINO CON REFLUSSO FARINGO-LARINGEO 

Il reflusso gastrico appare correlato anche con lo sviluppo della patologia infiammatoria dell’orecchio medio. Dal punto di vista fisiopatologico si ritiene che il danno mucosale tubarico da parte del reflusso acido, del secreto biliare e della pepsina possano creare una persistente disfunzionalità della ventilazione tubarica con conseguente formazione di un versamento intratimpanico. Va notato infatti come l’epitelio ciliato di rivestimento tubarico dell’essere umano mostri un importante blocco del movimento ciliare se esposto a valori di pH inferiori a 4.

Inoltre un recente studio scientifico ha mostrato che, nell’80% dei bambini operati di paracentesi timpanica, il contenuto drenato dall’orecchio conteneva elevati valori di pepsina (enzima specifico per l'ambiente gastrico).

 

TERAPIA

La terapia della malattia da reflusso nel bambino è sostanzialmente medica essendo la chirurgia riservata solo nei rari casi non responsivi.

I farmaci a cui si ricorre sono i così detti antiacidi, con particolare preferenza per la sub categoria degli inibitori di pompa protonica data la loro potenza d’azione e l’assenza di tachifilassi.

Essi vengono di solito somministrati per un periodo di circa 6-8 settimane.

Alla terapia farmacologica è sempre buona norma associare alcune norme dietetico-comportamentali: ridurre il peso corporeo nel bambino obeso; ridurre l’assunzione di cibi grassi, bevande gassate, cacao e derivati; non coricarsi se non ad almeno 2 ore dalla fine della cena per dar modo allo stomaco di svuotarsi.