Disturbi della deglutizione

 

Prima di esaminare le varie cause che possono portare ad una alterazione della deglutizione risulta necessaria una breve introduzione sul meccanismo fisiologico che sta alla base di tale importantissima quanto complessa azione del nostro organismo.

Nonostante sia percepito come un atto semplice e quasi automatico la complessita' della deglutizione viene ben compresa se pensiamo che sono state individuate ben 7 fasi distinte che partecipano attivamente alla sua buona riuscita.

 

Fase anticipatoria: consiste in quelle modificazioni che coinvolgono il cavo orale e faringeo prima che il cibo oltrepassi le labbra. La funzione di questa fase e' quella di preparare tutte le strutture deglutitorie e digestive a svolgere al meglio queste due funzioni. Questa fase puo' avere sia un significato di preparazione a una migliore deglutizione sia un significato opposto (basti pensare ai conati di vomito che la sola vista di alcuni cibi puo' innescare in ognuno di noi). 

 

Fase di preparazione extraorale: comprende tutte le modificazioni di consistenza, viscosita', temperatura e dimensioni del bolo che deve essere introdotto nel cavo orale. Questa fase differenzia nettamente la nostra specie dalle altre in quanto solo l'Homo sapiens sapiens riesce a indurre particolari modifiche ai cibi che deve ingerire (si pensi alla cottura con il fuoco o il forno).

 

Fase buccale: la masticazione e la salivazione caratterizzano questa fase. Essa inizia con la chiusura dello sfintere labiale e prosegue con la contrazione dei muscoli facciali e in particolare del muscolo buccinatore. Si assiciano i movimenti laterali e rotatori della lingua e la protrusione anteriore del palato molle che impedisce la prematura caduta del cibo in faringe. Tra tutti questi movimenti quello derivante dalla lingua risulta quello piu' importante evitando che il bolo possa spargersi irregolarmente nel cavo orale.

 

Fase orale: inizia quando la lingua muovendosi in alto e indietro spinge il bolo alimentare contro il palato spingendolo verso l'orofaringe mentre la mandibola viene mantenuta serrata per azione dei muscoli massetere e pterigoidei (esterno ed interno).

 

Fase faringea: ha durata inferiore al secondo ma rappresenta la fase piu' complessa e delicata in quanto comprende tutte quelle modifiche anatomiche necessarie per passare dalla configurazione respiratoria a quella deglutitoria. Infatti durante questa fase il cibo attraversa un'area critica, normalmente deputata alla respirazione che si trova in stretta vicinanza con l'imbocco delle basse vie aeree (trachea e bronchi).

Lo scopo sara' dunque evitare che gli alimenti e i liquidi possano imboccare la via sbagliata causando complicanze gravissime per la vita.

Durante questa fase quindi si hanno diversi interpreti tutti necessari e indispensabili:

1) l'azione continua dello sfintere velo-faringeo (m. elevatore e tensore del velo + m. costrittore faringeo superiore) il cui ruolo e' evitare che il bolo alimentare possa risalire verso l'alto all'interno del rino-faringe e quindi nelle fosse nasali.

2) i muscoli costrittori (superiore e medio) della faringe che spingono il cibo verso il basso in una sorta di spremitura.

3) il complesso ioido-laringeo che garantisce la chiusura del piano glottico (ADDUZIONE DELLE CORDE VOCALI) e del vestibolo laringeo (AVVICINAMENTO ANTERO-POSTERIORE DI EPIGLOTTIDE ED ARITENOIDI). A cio' si associa l'elevazione della laringe in toto grazie all'azione della sua muscolatura estrinseca (aumento del tono dei muscoli sovralaringei e inibizione del tono dei muscoli sottolaringei).

4) solo in questo momento si puo' attuare l'apertura dello sfintere esofageo superiore che permette al bolo alimentare di entrare in sicurezza nell'esofago.

 

Fase esofagea: ha durata di circa 8-12 secondi e termina con il superamento dello sfintere esofageo inferiore da parte del bolo alimentare. Questa fase si caratterizza per le continue onde peristaltiche della muscolatura esofagea.

 

Fase gastrica: comprende tutto il lasso di tempo in cui il cibo permane all'interno dello stomaco prima di migrare nel duodeno.

 

 

Cause dei disturbi deglutitori

 

In ambito medico la parola DISFAGIA viene utilizzata per definire uno stato di difficoltosa deglutizione che puo' riguardare sia i cibi solidi che liquidi.

Esistono tutta una serie di condizioni patologiche le quali possono associarsi a tale evento.

A seconda dell'eta' del paziente in questione si potranno ipotizzare alcune specifiche malattie resposabili del quadro disfagico.

 

Nell'adulto-anziano

 

ACCIDENTI CEREBRO-VASCOLARIAlcuni studi hanno documentato una incidenza di disfagia pari a circa il 40% al primo mese dall'evento acuto.   

Tra questi il 20% va incontro a complicanze infiammatorie bronco-polmonari mortali. 

 

MALATTIA DI PARKINSON: Si ritiene che tra il 60% e l' 80% dei pazienti affetti da morbo di Parkinson presenti un certo grado di disfagia.

 

DEMENZE: Anche i pazienti affetti da malattia di Alzheimer sembrano interessati da disfagia anche se in misuara minore (circa 7%).

 

FARMACI: Va segnalato come alcuni farmaci (assunti prevalentemente dalla popolazione anziana) causano un deterioramento della funzione deglutitoria sia riducendo il volume salivare sia interferendo con la motilita' esofagea.  

 

SCLEROSI MULTIPLA: Di solito esordisce tra la seconda e la quinta decade di vita. Da alcuni studi effettuati appare come circa il 33% dei pazienti lamenti una disfagia a liquidi o solidi.

 

MALATTIA DEL MOTONEURONE: Gli studi su tale popolazione hanno stimato una percentuale di disfagia intorno al 70%.

 

CAUSE PSICOGENE: Non e' raro imbattersi in quadri in cui la difficolta' deglutitoria e' di origine psicogena. Tipicamente il deficit risulta piu' evidente per i solidi e nella quasi totalita' dei casi le aterazioni riguardano la fase anticipatoria e quella orale.

 

PAZIENTI ONCOLOGICI DEL DISTRETTO CERVICO-CEFALICO: Un disturbo della deglutizione puo' a volte residuare in seguito al trattamento di tumori maligni del collo e delle vie aereo-digestive (Es. tumori della lingua, tumori della laringe).

 

-Il trattamento chirurgico quando sacrifica strutture fondamentali per la corretta dinamica deglutitoria porta a un certo grado di difagia.

 

-Il trattamento mediante radio-terapia invece determina un risentimento dei tessuti molli residui con una mucosite attinica ed una fibrosi delle strutture muscolari che puo' realizzarsi anche dopo anni dall'esposizione alla radiazione. La mucosite rappresenta un' infiammazione delle mucose del cavo orale e delle vie digestive superiori che inizia gia' dopo 2 settimane dall'inizio del trattamento radiante. Le mucose in questo caso si presentano gonfie e arrossate. Alla lunga il quadro evolve in un assottigliamento della mucosa e in gradi variabili di fibrosi.

Altra conseguenza indotta dalla radioterapia e' la perdita del gusto a causa della degenerazione delle papille gustative della mucosa orale.

Inoltre a distanza di circa 4 mesi si instaura un quadro di xerostomia (perdita della salivazione con conseguente secchezza orale) derivante dalla atrofia delle ghiandole salivari.  

Comunque cio' che compromette maggiormente la fase deglutitoria nei pazienti radiotrattati sono la riduzione di movimento linguale, il deficit di contrazione faringea, la ridotta elevazione ioido-laringea, la ridotta apertura dello sfintere esofageo superiore. A questo si associa la riduzione del riflesso della tosse che a volte scompare totalmente.  

 

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: La malattia da reflusso gastro-esofageo colpisce circa il 25-30% della popolazione adulta e spesso puo' interessare le mucose laringee e faringee (reflusso faringo-laringeo). Questa condizione puo' creare una sensazione cronica di corpo estraneo in gola o un vero e proprio disturbo deglutitorio.

 

Nel bambino

In ambito medico il termine tecnico con cui si indicano i disturbi della deglutizione nel bambino e' PEDOFAGIA. Questo termine e' stato introdotto per differenziare gli aspetti fisiopatologici peculiari della disfagia infantile e distinguerli da quelli dell'eta' adulta.

Negli ultimi anni si e' assistito ad un aumento importate dei disturbi della deglutizione in eta' pediatrica soprattutto grazie all'aumento della sopravvivenza di bambini prematuri o con patologie complesse come le paralisi cerebrali infantili.

Tra i disordini neurologici maggiormente implicati nella difficolta' deglutitoria del bambino ricordiamo: le paralisi cerebrali, vasculopatie cerebrali, miastenia gravis, sindrome di Guillain-Barre', la malformazione di Arnold-Chiari.

Tra le principali anomalie genetiche invece vengono coinvolte: la sindrome di Down, la sindrome di DiGeorge, la sindrome di Pierre-Robin, la sindrome CHARGE, la sindrome di Tracher-Collins.

 

Esistono poi alcune specifiche anomalie strutturali che, quando presenti, possono portare a una difficolta' deglutitoria del bambino:

 

Anomalie NASALI 

L'atresia delle coane e' caratterizzata da un setto osseo (90%) o membranoso (10%) che ostacola la pervieta' delle fosse nasali al loro estremo posteriore. Questa malformazione puo' essere mono o bilaterale e si associa spesso a disturbi dell'allattamento e/o della deglutizione.

La rinoscopia a fibre ottiche permette la visualizzazione diretta della ostruzione e una correzione chirurgica si rende necessaria rapidamente (se bilaterale) o nei mesi successivi (se monolaterale).

 

Anomalie ORALI 

La labioschisi e la labio-palatoschisi sono tra le piu' comuni patologie congenite del cavo orale e si caratterizzano per la perdita di continuita' parziale o totale, dei tessuti labiali. I disturbi deglutitori si hanno in seguito all'inefficente meccanismo di suzione. La corezione chirurgica iniziale si rende necessaria nei primi mesi di vita.

 

Anomalie LARINGEE

La laringomalacia rappresenta la più frequente anomalia laringea del neonato e corrisponde a un'abnorme flaccidita' delle cartilagini laringee.  Se presente essa causa un tipoco stridore nel neonato durante gli atti inspiratori.

I sintomi compaiono generalmente dopo 1-2 settimane dalla nascita e solitamente si riducono di intensità fino a scomparire entro 12-24 mesi.

La sintomatologia si accresce durante l'agitazione del neonato (specialmente se posto in posizione supina) e durante la suzione del capezzolo materno.

 

Anomalie ESOFAGEE

L'atresia esofagea e' caratterizzata dalla mancanza di un tratto piu' o meno esteso di esofago e puo' essere associato a una comunicazione aberrante con l'albero tracheo-bronchiale. Il quadro clinico e' caratterizzato da ristagno orale di saliva, cianosi e difficolta' respiratorie che compaiono precocemente nel neonato.  La terapia e' chirurgica.  

 

Il reflusso gastro-esofageo nel lattante si caratterizza per il passaggio involontario del contenuto gastrico nell'esofago; e cio' si spiega con la relativa immaturita' della funzione sfinteriale del cardias (reflusso fisiologico). Da punto di vista clinico si osservano frequenti rigurgiti o vomiti senza comromissione dello stato generale e della curva di crescita. tale sintomatologia tente a scomparire entro il sesto-settimo mese di vita.

Nei bambini piu' grandi invece prevalgono il dolore retrosternale, epigastrico e la disfagia. Il reflusso si associa inoltre a altre manifestazioni cliniche delle alte vie aeree: tosse persistente, asma bronchiale, otiti medie acute, lesioni dentali.

 

L'esofagite eosinofila e' una malattia infiammatoria cronica dell'esofago caratterizzata clinicamente da disfagia per i solidi, vomito e dolore addominale. Essa colpisce piu' frequentemente il sesso maschile (rapporto M/F pari a 4/1). Si e' osservata una forte associazione dell'esofagite eosinofila con le malattie atopiche (specialmente asma ed eczema). Questa malattia deve sempre essere presa in considerazione quando i sintomi compatibili con un reflusso gastro-esofageo non rispondono alla terapia con farmaci antiacidi. La diagnosi necessita di un esame istologico della mucosa esogea il quale mostra un tipico infiltrato eosinofilo.