GRANULOMATOSI CON POLIANGIOITE (Granulomatosi di Wegener)


Patologia autoimmune tipicamente interessante la 6°-7° decade di età caratterizzata da VASCULITE IDIOPATICA a carico di arterie di piccolo e medio calibro. A tale infiammazione si associa interessamento delle vie respiratorie alte e basse. Viene anche colpito l'organo renale.


Criteri diagnostici ufficiali (due o più di due criteri necessari per diagnosi di certezza):

1) Coinvolgimento dei seni paranasali

2) Noduli polmonari / cavità polmonari (riscontrabili alla radiografia toracica)

3) Ematuria

4) Granuomi istologiamente osservabili a livello di tessuto arterioso o dell'area peri-vascolare


Nella pratica clinica quotidiana la diagnosi si fonda essenzialmente sul riscontro di :


- Positività per auto anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (p-ANCA) i quali si legano intorno al nucleo cellulare avendo come bersaglio l'antigene mieloperossidasi


- Positività per auto anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (c-ANCA) i quali si legano a livello citoplasmatico all'antiene proteinasi 3


-Biopsia a livello del tessuto dell'organo colpito (la quale mostra a livello microscopico la presenza di cellule giganti, vasculite e granulomatosi necrotizzante)


N.B.  c-ANCA sono strettamente specifici per Granulomatosi con Poliangioite mentre p-ANCA possono essere positivi anche in artrite reumatoide e patologie epatiche autoimmuni


Diagnosi differenziale deve essere posta con varie patologie tra le quali vanno ricordate: neoplasie maligne, TBC, infezioni, aspergillosi, leishmaniosi, sarcoidosi, linfoma a cellule T, lupus eritematoso sistemico


Segni e Sintomi a livello di NASO e SENI PARANASALI (presenti nell' 85% dei pazienti)

-Rinorrea

-Ostruzione respiratoria

-Cacosmia / Anosmia

-Riduzione olfatto

-Epifora

-Deformità del profilo nasale (naso a "sella")

-Perforazione settale 

Segni e Sintomi a livello di ORECCHIO (presenti nel 20 - 60% dei pazienti)

-interessamento di orecchio MEDIO può causare: otite media cronica sierosa; mastoidite cronica; e raramente deficit del nervo facciale per erosione ossea del canale di Falloppio (l'otite sierosa può eventualmente essere trattata mediante paracentesi timpanica e posizionamento di tubo di drenaggio trans-timpanico)

-interessamento di orecchio ESTERNO può manifestarsi con: ulcerazione e arrossamento cutaneo del padiglione che mima una pericondrite

-interessamento di orecchio INTERNO può causare: ipoacusia neurosensoriale (tra il 5 il 30 % dei pazienti)

Segni e Sintomi a livello di LARINGE e TRACHEA (nel 10 - 20% dei pazienti)

-Stenosi sotto-glottica rappresenta una progressiva riduzione dello spazio respiratorio al di sotto delle corde vocali a causa di una crescita eccessiva di tessuto neoformato. Quando l'ostruzione raggiunge l' 80% del diametro tracheale il paziente presenta grave dispnea e stridore respiratorio. In questo caso la terapia può avvalersi di alcune opzioni come

1) asportazione laser del tessuto neoformato er via micro-laringoscopica

2) terapia inalatoria con farmaco steroideo

3) infiltrazione intralesionale di farmaco steroideo

4) dilatazione tracheale per via endoscopica

5) resezione-anastomosi tracheale

6) tracheotomia (temporanea o permanente) 


La terapia sistemica della Granulomatosi con Poliangioite può essere divisa in due fasi principali:

-FASE DI INDUZIONE (si utilizzano principalmente corticosteroidi per via orale o endovenosa come Prednisone; a questi possono affiancarsi il Rituximab (anticorpo monoclonale anti-CD 20) e la ciclofosfamide (agente alchilante)

-FASE DI MANTENIMENTO (si possono continuare ad utilizzare corticosteroidi per via orale ad un dosaggio inferiore; si possono aggiungere Azatioprina e Metotrexate)



SINDROME DI SJOGREN


La sindrome di Sjogren rappresenta una malattia autoimmune carattarizzata da infiltrazione linfocitaria (linfociti T e linfociti B) a carico delle ghiandole secretorie esocrine. Tale infiltrazione porta progressivamente al danneggiamento del sistema di secrezione e alle manifestazioni che a questo conseguono.


Si possono distiguere sostanzialmente due tipologie di malattia di Sjogren:

-Sjogren primitiva (non associata ad altre malattie)

-Sjogren secondaria cioè associata ad altre patologie autoimmuni (come Lupus Eritematoso, Artrite reumatoide, Sclerosi Sistemica)


Dal punto di vista sintomatologico si caratterizza per:

SINDROME SICCA 

xeroftalmia (secchezza oculare)

xerostomia (secchezza cavo orale)

secchezza laringea e faringea

secchezza vaginale

candidosi del cavo orale

carie dentarie

infezioni oculari

tosse secca

secchezza cutanea

SINTOMI GENERALI

debolezza

fibromialgia

poliartralgia

MANIFESTAZIONI SISTEMICHE

linfoma (MALT) a carico della ghiandola parodite

artropatia non erosiva

patologia interstiziale polmonare

nefrite interstiziale

epatite (10%)

tiroidite autoimmune (10%)


CRITERI DIAGNOSTICI UFFICIALI (almeno 4 criteri necessari per porre diagnosi)

1) Sensazione di secchezza oculare

2) Sensazione di secchezza orale

3) Schirmer Test positivo

4) Biopsia delle ghiandole salivari minori positiva

5) Scintigrafia salivare (ridotto flusso salivare)

6) Positività per Anticorpi anti SS-A e anti SS-B


TERAPIA 

-Evitare alcolici e fumo di sigaretta

-Gocce oculari per mantenere umida la mucosa congiuntivale

-Pilocarpina per via orale (è un agonista dei recettori muscarinici in grado quindi di stimolare la serezione del tessuto ghiandolare residuo)

-Rituximab (antiocorpo monoclonale anti CD 20, antigene espresso dai linfociti B)

-Belimumab (antiocorpo monoclonale anti BAFF ovvero B cell activating factor)

-Glucocorticoidi per via orale o endovenosa