Deviazione del Setto e

Ipertrofia dei Turbinati Nasali

Una corretta respirazione prevede che l’aria durante la fase inspiratoria 

entri nel nostro organismo attraverso il naso.

 

Il naso è quindi il primo organo del corpo deputato ad accogliere l’aria inspirata. 

 

Esso è formato da due “corridoi” (destro e sinistro) che prendono il nome di fosse nasali.  Attraverso le fosse nasali l'aria dall'esterno raggiunge il rino-faringe e da qui, discende verso i bronchi ed i polmoni. 

 

Il passaggio dell’aria attraverso il naso ha uno scopo ben preciso in quanto consente il suo “trattamento” prima della discesa nelle basse vie aeree.

 

Nel naso, infatti, avvengono 3 importanti processi:

-la FILTRAZIONE dell'aria inspirata grazie ai micro-peli di cui è dotato (le vibrisse) e al muco che riveste l'interno delle pareti nasali.

-il RISCALDAMENTO dell'aria che lo attraversa.

-l'UMIDIFICAZIONE dell'aria grazie all'incontro della corrente d'aria inspirata con quella espirata e alla quota di umidità ceduta dal muco nasale.

 

Ci sono situazioni in cui le fosse nasali possono aumentare la loro resistenza al flusso aereo inspiratorio.


Vari fattori possono entrare in gioco nel causare tale resistenza e la conseguente ostruzione nasale.

 

1) Il ruolo delle arterie e delle vene nella congestione della mucosa nasale.

La vascolarizzazione della mucosa nasale ha un ruolo importante nell’instaurarsi e nel perpetuarsi dei meccanismi infiammatori.

L’apertura o la chiusura attiva delle comunicazioni fra arterie e vene modula gli scambi di calore a livello dell’interfaccia aria-mucosa, rispondendo in maniera adeguata alle variazioni delle caratteristiche fisiche dell’aria inalata. L’aria fredda induce l’apertura degli incroci artero-venosi, che al contrario si chiudono con l’innalzamento della temperatura.

Anche gli stimoli chimici, infiammatori ed allergici sono in grado di indurre l’apertura degli incroci artero-venosi e quindi di provocare la congestione della mucosa nasale.


2) L’ecosistema nasale: virus e batteri.

Il vestibolo e le cavità nasali sono ricchissimi di micrococchi e stafilococchi, mentre il vestibolo del bambino è colonizzato, perlopiù, da stafilococchi del tipo Aureus.

Nel tratto posteriore delle vie aeree nasali (rinofaringe) ritroviamo più frequentemente lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e lo Streptococcus piogenes. Nel rinofaringe i potenziali patogeni respiratori sono presenti in percentuali variabili: tra il 20-40% per quanto riguarda Streptococco pneumoniae, tra il 5-15% per lo Streptococco beta-emolitico e in oltre il 50% dei soggetti per Haemophilus influenzae.


3) Qualità dell'aria inalata. 

L’aria respirata nelle zone industriali, in città, ed anche l’aria degli ambienti chiusi soggetti all’uso frequente di aria condizionata, risulta ricca di pulviscolo e di sostanze potenzialmente nocive.

Tale inquinamento atmosferico, oltre a non consentire una corretta detersione da parte del filtro nasale, è destinato a incrementare la patologia delle vie aeree, la sensibilità specifica e l’iperreattività dell’apparato respiratorio (allergie ad acari e muffe, polipi nasali, sinusite cronica, ipertrofia dei turbinati e rinite vasomotoria, croste nasali, asma, sindrome rino bronchiale).


Qualunque sia la causa scatenante, in mancanza di una corretta funzione del naso si è costretti a respirare attraverso la bocca, per cui l'aria inspirata risulta essere piena di micro-particelle in sospensione oltre che più fredda e secca. 

 

Tutto ciò crea un processo di "irritazione" cronica e continua del sistema respiratorio a cui possono conseguire tutta una serie di malattie e disfunzioni.

 

-Bocca secca al risveglio

 

-Riduzione dell’olfatto

 

-Riniti batteriche recidivanti o croniche

 

-Sinusiti acute e croniche

 

-Rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati

 

-Russamento abituale (roncopatia)

 

-Complicanze a carico dell'orecchio medio come otite siero mucosa, otiti acute recidivanti, otite fibroadesiva

 

 

DEVIAZIONE DEL SETTO NASALE

Dal punto di vista anatomico le fosse nasali anteriormente iniziano con le narici e terminano posteriormente con le coane nasali.

Il setto nasale è quella struttura anatomica che, come una sorta di muro, costituisce la parete divisoria tra le due fosse nasali.
Talvolta il setto nasale non è situato perfettamente al centro ma risulta deviato verso un lato. Ciò comporta che una delle due fosse nasali possa essere di dimensioni ristrette e l'aria faccia più fatica ad attraversarla. 
In alcune persone il setto è situato in una posizione tale da determinare una ostruzione più o meno accentuata di entrambe le fosse nasali. Questo accade, ad esempio, quando una parte del setto nasale è spostata verso destra, ed un'altra verso sinistra (deviazione settale bilaterale).
Traumi al naso, capitati durante l'infanzia come in età adulta, sono spesso all'origine di deformità del setto nasale. Spesso è un incidente capitato praticando uno sport.

Altre volte la causa della deviazione del setto nasale è un'anomalia di sviluppo, che spesso coinvolge anche il palato ed i denti.


DIAGNOSI

Dal punto di vista diagnostico, per accertare la presenza e l'entità di una deviazione del setto nasale è sempre necessario eseguire una valutazione di primo livello delle fosse nasali mediante la cosiddetta rinoscopia anteriore.

Tuttavia in alcuni casi è utile praticare anche un’esplorazione endoscopica delle fosse nasali. Solo quest’ultima infatti permette di osservare il setto nelle sue porzioni più nascoste (superiori e posteriori) e di escludere la presenza di altre patologie nasali quali, ad esempio, una poliposi nasale, o una ipertrofia dei turbinati, o anche una ipertrofia residua delle adenoidi.

Alcuni chirurghi inoltre preferiscono far eseguire al paziente anche una TC del massiccio facciale al fine di evidenziare al meglio l'anatomia del setto in previsione di un intervento di settoplastica.


SETTOPLASTICA

Tramite un intervento chirurgico chiamato settoplastica si può correggere efficacemente la forma e la posizione del setto nasale eliminando quelle deformità interne del naso che non consentivano un passaggio ottimale dell'aria. 


La settoplastica si effettua, di norma, tutta attraverso una piccola incisione interna al naso, lungo il margine inferiore del setto stesso. 
Normalmente non vi sono quindi cicatrici residue. Attraverso questa piccola incisione si accede alla cartilagine quadrangolare, che costituisce la parte cartilaginea del setto, nonché al vomere e alla lamina perpendicolare dell'etmoide, che ne costituiscono la parte ossea.
Il setto nasale viene rimodellato lavorando su queste strutture sempre con il minimo sacrificio di cartilagine e di osso.

L'intervento viene eseguito, di preferenza, in anestesia generale con l'aggiunta di una infiltrazione di anestetico locale. Questa metodica unisce i vantaggi dell'anestesia generale a quelli dell'anestesia locale consentendo di eliminare del tutto il dolore post-operatorio.

 

RICOVERO

La durata media del ricovero non supera normalmente le 24-48 ore.

Va detto che le moderne tecniche anestesiologiche consentono oggi, in casi selezionati, di abbreviare il periodo di degenza permettendo al paziente di lasciare l’ospedale già poche ore dopo l'operazione. 

 

TAMPONI e STAMPONAMENTO NASALE

Grazie ad una sutura chirurgica interna del naso con fili riassorbibili si riesce ad evitare, in alcuni casi, l'uso dei tamponi nel naso.
Nei casi che lo richiedono (in genere le deviazioni post traumatiche più gravi) si lasciano nel naso dei tamponi, che vengono tolti dopo un periodo variabile da uno a 3 giorni.

Ormai i tamponi nasali più utilizzati sono fatti di materiali speciali (Lyofoam®, Merocel) che hanno la caratteristica di restare molto morbidi senza aderire alle pareti del naso, cosicché possono essere rimossi senza alcun fastidio per il paziente.

 

PERIODO POST OPERATORIO

Grazie alle tecniche utilizzate nella moderna chirurgia non si ha alcuna alterazione visibile del volto, anche nell'immediata fase post-operatoria.

Tuttavia va ricordato che dopo l’operazione le strutture nasali interne rimangono gonfie per diversi giorni e come durante un raffreddore produrranno molte secrezioni.

Il mix di gonfiore e secrezioni provoca un'ostruzione che perdura, generalmente, fino alla visita di controllo. Per la ripresa di una corretta respirazione nasale sono necessari circa 15 giorni dall’intervento chirurgico. 

 

Descrizione immagine
Descrizione immagine

Disegno di sezione microscopica di mucosa nasale. Si evidenzia lo strato superficiale composto di cellule ciliate e di cellule mucipare. 


Al di sotto di questo strato cellulare si evidenzia la lamina propria con al suoi interno i vasi arteriosi e venosi.  

Descrizione immagine

Schema che evidenzia i differenti flussi della corrente di aria inspirata attraverso il naso.

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Setto nasale (visione laterale). Si evidenziano la cartilagine settale e le porzioni osse del setto formate rispettivamente dal vomere e dalla lamina perpendicolare dell'etmoide.

Descrizione immagine

Esame TC (sezione coronale) che mostra una marcata deviazione del setto nasale.

IPETROFIA DEI TURBINATI NASALI

turbinati nasali sono tre piccole strutture osse situate lateralmente all’interno di ogni fossa nasale. Essi  sono formati da una piccola "lamina" di osso ricoperta da tessuto mucoso.

A seconda della loro posizione anatomica si distinguono: 

-i turbinati inferiori 

-i turbinati medi 

-i turbinati superiori

 

Le allergie nasali, le infezioni ripetute, l’inalazione abituale di alcune sostanze negli ambienti di lavoro e il fumo determinano uno stato infiammatorio cronico che causa un aumento di volume dei turbinati definito ipertrofia dei turbinati.

Piu precisamente sono i turbinati inferiori che quando aumentano di volume, determinano il fastidioso quadro dell’ostruzione nasale.

 

turbinati, essendo costituiti anche da abbondante tessuto cavernoso (connettivo con molti vasi venosi ed arteriosi) risentono sensibilmente degli effetti dei farmaci vasocostrittori contenuti nelle gocce nasali decongestionanti.

Per tale motivo la terapia medica, basata sull’utilizzo di antistaminici, cortisonici per via nasale (spray) o per via sistemica, può risolvere le forme più lievi di ipertrofia dei turbinati e può controllare molto bene gli altri sintomi nasali (prurito, starnutazione, rinorrea).

Tuttavia questi farmaci, che all'inizio, creano un senso di benessere legato alla riduzione del sangue nella mucosa nasale (vasocostrizione), possono determinare una ipertrofia dovuta agli effetti di vasodiltazione (aumento dell'afflusso di sangue) che seguono alla iniziale vasocostrizione.

Per questo motivo l'uso prolungato degli spray nasali dovrebbe essere evitato per non incorrere nell’effetto rebound (rinite medicamentosa).

L’ostruzione nasale inoltre con il perdurare delle cause scatenanti, può diventare irreversibile, e può accompagnarsi ad altri sintomi, come rinorrea (naso che cola), starnutazione, prurito nasale, iposmia (diminuzione dell’olfatto), oltre che cefalea, russamento e apnee notturne.

Una concomitante ipertrofia dei turbinati medi invece può restringere gli spazi di comunicazione tra fosse nasali e seni paranasali predisponendo alla comparsa di sinusiti.

Nei casi di ostruzione nasale più marcata la terapia medica non risulta più efficace. Si ricorre quindi alla chirurgia che ha lo scopo di ridurre il volume dei turbinati ipertrofici e aumentare lo spazio per il passaggio dell’aria inspirata.

 

 

TURBINOPLASTICA

 

Attualmente esistono varie tipologie di chirurgia dei turbinati nasali.

Generalmente la chirurgia dei turbinati tende ad essere praticata in anestesia locale grazie all’utilizzo di tecniche sempre più sofisticate e mini-invasive. Il grande vantaggio dell'anestesia locale è connesso alla rapida dimisisone (ricovero in regime di day hospital). Va comunque osservato che l'intervento di turbinoplastica in anestesia locale non prevede alcuni fondamentali steps chirurgici i quali ottimizzano l'efficacia e il risultato finale dell'intervento. Infatti lavorando sul naso di un paziente sveglio il chirurgo deve limitarsi a ridurre il volume della componente mucosa mentre sarà del tutto impossibile il rimodellamento della sottostante impalcatura ossea (cornetti dei turbinati inferiori) a causa del dolore troppo intenso evocato. Sarà pertanto possibile incorrere in un numero maggiore di recidive in quei pazienti che sono stati sottoposti alla turbinoplastica mediante anestesia locale rispetto a quelli che hanno optato per un intervento più radicale in anestesia generale.

 

TURBINOPLASTICA A RADIOFREQUENZE O RISONANZA QUANTICA MOLECOLARE

Si tratta di tecniche mini-invasive, che vengono eseguite in Day Hospital, quindi senza ricovero.

Sono efficaci in un numero elevato di casi, dando una risposta positiva in circa l'80% dei pazienti. Rappresentano il 1° step del trattamento non essendo dolorose, non comportando ospedalizzazione nè l'uso di tamponi nasali.

 

TURINOPLASTICA LASER 

Viene eseguita in anestesia generale e quindi in regime di ricovero. Il trattamento è poco fastidioso. Anche con questa tecnica è possibile evitare l'applicazione di tamponi nasali e la degenza risulta quindi molto breve.

 

TURBINOPLASTICA CONVENZIONALE

Si esegue in anestesia generale e in regime di ricovero. In questo caso il chirurgo può eseguire manipolazioni anche più marcate sui turbinati. Di solito si preferisce utilizzare tale tecnica in caso di recidive di precedenti turbinoplastiche eseguite con tecniche mini-invasive o quando il paziente deve comunque essere addormentato per eseguire contemporaneamente l’intervento di settoplastica. La turbinoplastica convenzionale prevede di solito la frattura chirurgica dei cornetti ossei che rappresentano lo "scheletro portante" dei turbinati inferiori. Tale manovra chirurgica risulta decisiva nell'aprire lo spazio al flusso aereo in modo efficace e soprattutto duraturo nel tempo.

 

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Esame TC che mostra marcata ipertrofia dei turbinati inferiori bilateralmente.

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Turbinoplastica inferiore mediante utilizzo di radio frequenze.